PSICOANÁLISIS MULTIFAMILIAR:
1.
Introducción
La teoría de Freud es una construcción
compleja y amplísima. En su conjunto se parece a un enorme edificio compuesto
por varios pabellones, todos interconectados, que, a semejanza de los Museos
Vaticanos, pueden ser visitados siguiendo diferentes recorridos.
Su concepción científica
revolucionaria lo obligó a introducir una cantidad enorme de conceptos teóricos
—inconsciente, pulsiones, sexualidad infantil, evolución de la libido y
complejo de Edipo, diversos modelos de aparato psíquico, narcisismo, pulsión de
muerte, superyó, identificaciones, etcétera— a los cuales se debe agregar la teoría
necesaria para la construcción de una técnica terapéutica y de investigación
muy compleja.
Si continuamos con la analogía de la
construcción, cabe decir que, sin duda, en este enorme edificio se pueden —y se
deben— realizar muchas reformas y ampliaciones.
En este sentido, el psicoanálisis
permitió que muchos autores se incorporaran a él y, cada cual de acuerdo con sus
particulares intereses aportaran modificaciones en determinadas áreas de la
clínica psicopatológica.
Así, García Badaracco, al ocuparse de
la psicosis tanto en el ámbito hospitalario como en el privado, desarrolló lo
que él denomina psicoanálisis multifamiliar.
Se trata de una concepción nueva, profundamente arraigada en el pensamiento
psicoanalítico freudiano, en la que se amalgaman, lo mismo que en Freud, el propósito
terapéutico y el de investigación. Esta aplicación surgió como necesidad a
partir de las conocidas limitaciones del psicoanálisis para el tratamiento de
la psicosis.
2.
Las interdependencias recíprocas:
una teoría del enfermar
El concepto básico de García Badaracco,
que de alguna manera amalgama el conjunto de conceptos de su enfoque teórico y
técnico, la clave de lo que podríamos considerar su teoría de la enfermedad y de la cura, es el de interdependencias recíprocas.
El mundo de lo humano es un mundo de
interlocución. Cada vez más, es posible observar el grado de interdependencias
recíprocas en el que todos y cada uno nos constituimos como personas.
Cuando se profundiza en este concepto,
en sí mismo sencillo y obvio, se abre una grieta fértil para la investigación y
el trabajo clínico. Básicamente, García Badaracco diferencia dos tipos de
interdependencias: las interdependencias normogénicas y las interdependencias
enloquecedoras o enfermantes.
Es en el ámbito de las
interdependencias donde se van constituyendo las identificaciones que
configuran la identidad; de ahí que lo vivido en interdependencias creativas va
quedando dentro de cada uno como identificación, como experiencia que contribuye
al desarrollo, al enriquecimiento del yo. El conjunto de capacidades —efectivas
o potenciales— constituyen lo que García Badaracco llama “recursos yoicos genuinos”.
Al contrario, las experiencias vividas
en interdependencias recíprocas patógenas, traumáticas, se conservan como
vivencias con poder enfermante y constituyen las identificaciones enfermas que
conforman la locura.
Estos vínculos psicotizantes impiden
el desarrollo de recursos genuinos, de modo que dentro de las tramas de las interdependencias
enfermas se generan relaciones fijas y se desalientan y obstruyen a toda costa los
nuevos vínculos. En otras palabras, estas interdependencias recíprocas son círculos
viciosos que generan mayor dependencia. No es que la dependencia en sí sea algo
negativo; lo negativo radica en la fijeza
y la exclusividad de esas interdependencias, que generan así vínculos
perversos.[2]
Muchas veces, el núcleo de estas
tramas está formado por una díada fija, donde prevalece una relación
amo-esclavo o un vínculo sado-masoquista. García Badaracco describe un objeto
específico, notoriamente visible en las situaciones más típicas, al que denominó
objeto enloquecedor.[3]
Según esta manera de ver las cosas, la
enfermedad mental es, en gran medida, resultado de la existencia de presencias
enfermantes y enloquecedoras que han impedido el desarrollo de recursos yoicos
genuinos para enfrentar la vida y que, desde este punto de vista, impiden el despliegue
de el sí-mismo verdadero y
condicionan una discapacidad relativa.
García Badaracco asigna tanta significatividad
a las interdependencias en la génesis de la psicosis que, en su manera de pensar,
fuera de estas interdependencias la psicosis
no existe. Vale decir, no existe como algo independiente, como un existente
ontológicamente reconocible. La psicosis existe en tanto es creada y sostenida
una y otra vez por una trama enferma y enfermante que genera y mantiene la
locura, como una forma de obtener algún beneficio, generalmente más supuesto
que real.
La locura es, entonces, una creación
colectiva, creación en la que participan tanto
el objeto enloquecedor como el loco mismo. Naturalmente, si estos vínculos
se crean y se mantienen (por lo común a lo largo de toda la vida), es porque a través
de ellos se intenta evitar una serie de
vivencias penosísimas: el desamparo, la desprotección, la inseguridad, la
inermidad…
Desde esta perspectiva, una vez más se
hace evidente lo que mostró el psicoanálisis desde sus orígenes: las distintas
patologías poseen un profundo sentido: son formas —pobres, equívocadas, fallidas—
de buscar beneficios vitales vividos como imprescindibles.
Si la trama, si la urdimbre de interdependencias
patógenas se desarma, la locura deja ipso
facto de existir. Es como si sobre un escenario imaginario se proyectara
una serie de luces que, en su compleja y artística estructura, produjeran la
ilusión de un material real existente sobre el escenario. Así, el loco es el producto de la creación de
una trama de relaciones en las que él mismo está atrapado.
Así como, si apagáramos las luces imaginarias
de nuestra analogía, desaparecería el objeto producto de esas proyecciones, del
mismo modo, si logramos deshacer las tramas enfermantes la locura desaparece, y
el llamado “loco” tiene la oportunidad de llegar a desarrollar su sí-mismo
verdadero, su potencial sano.[4]
Las urdimbres de interdependencias que
dan lugar a la psicosis se entraman con tal grado de fijeza y exclusividad que se
las puede llamar con pleno derecho “tramas mafiosas”. En efecto, urden pactos
difíciles de desarmar, y quien lo intenta —desde afuera, como es el caso del terapeuta,
o desde adentro, como es el caso del paciente— se convierte en blanco de todo
tipo de acusaciones, agresiones y amenazas.
Sucede que, como dijimos, la trama está
al servicio de necesidades tan primarias, que destejerla pone al descubierto un
temor y un dolor sumamente intensos; y en el intento de evitar esos
sentimientos se pone en juego una violencia tal, que a uno le sorprende una y
otra vez, aun cuando “sabía” que se iba a producir.
Los que forman parte de la trama
mafiosa y patógena no están ahí por una decisión voluntaria. Son víctimas de un
sistema que los incluyó sin consultarlos y les impide salir. Pero también es
verdad que una vez adentro se cree que salir equivale a algo semejante a la
muerte. Ni siquiera el loco, el que a la postre parece más como la víctima de
toda la situación, se atreve a liberarse así como así de su sometimiento. Para des-identificarse y dejar atrás la
locura, debe atravesar una vivencia de vacío tan penosa que es muy común
observar lo que en psicoanálisis conocemos como reacción terapéutica negativa.
Esta concepción de la psicosis puede
considerarse una concepción traumática. Si trazáramos un segmento “A-B” y ubicáramos,
en el extremo “A”, las posturas que consideran la enfermedad como una
dificultad del yo para tramitar las pulsiones, y en el otro extremo, “B”, las que
subrayan el papel del trauma externo, la concepción de García Badaracco estaría
sin duda próxima a este segundo.
No se trata, sin embargo, de una
teoría traumática que subraye el trauma único, puntiforme, que produce
efracción e inundación. Tampoco se trata de la teoría del trauma en dos tiempos,
en la que adquiere importancia el fenómeno del a posteriori. Ni tampoco corresponde al concepto de “vivenciar
traumático actual”, que en la concepción de las series complementarias constituye
el factor desencadenante que rebalsa el vaso.
García Badaracco utiliza más bien el
concepto de situación traumática, el mismo que, como señalan M. y W. Baranger y
Mom (1987), aplica Freud (1926d) en Inhibición, síntoma y angustia. La
situación traumática básica que describe Freud es la vivencia de desvalimiento,
una vivencia temprana y universal que condiciona el destino de la humanidad y,
según cómo se la transite, determina el destino de cada hombre en particular. La
otra vivencia, emparentada con la de desvalimiento, es la de angustia. La angustia
prefigura el peligro y conduce a que se eche mano de diversos recursos,
eficaces o no, para enfrentar la vivencia de desvalimiento.
En los desarrollos de García Badaracco
podemos ver dos enfoques o dos consecuencias del trauma originado por la
vivencia de desvalimiento y por la angustia frente a la amenaza de repetición
del desvalimiento (angustia vivida más como catástrofe que como señal).
En primer lugar, el paciente psicótico
está sometido a un trauma continuo, permanente. La sumisión a la trama de interdependencia
fue aceptada por él para evitar la vivencia de desvalimiento. En este sentido,
el paciente es una víctima de un objeto que, en lugar de auxiliar al niño
indefenso a transitar la vivencia de endeblez, lo amenaza con abandonarlo, con
dejarlo nuevamente expuesto al desamparo tan temido. Así, el enfermo queda
fijado al terror que le causa la posibilidad del desvalimiento total o sometido
a los caprichos del objeto enloquecedor, el cual le ofrece una precaria e
ilusoria protección.
En segundo lugar, analizada la trama
en toda su dimensión, el objeto enloquecedor mismo, el victimario manifiesto,
es también endeble y desvalido. Justamente, construye activamente la urdimbre para
evitar estos sentimientos. En apariencia, lo hace con el fin de ofrecer
protección o seguridad al objeto que depende de él; sin embargo, es evidente
que el objeto enloquecedor se resiste a los cambios en las interdependencias
que ha generado para no verse inundado por los penosos sentimientos que ha
proyectado.
3.
Grupos de psicoanálisis
multifamiliar:
una teoría de la
cura
García Badaracco afirma que la
experiencia clínica de muchos años lo ha llevado a la convicción de que, por
enferma que una persona esté, siempre existe una virtualidad sana, potencial, desde
la cual es posible lograr un re-desarrollo que conduzca a la salud.
Considera que el mejor modo de
desarmar, deshacer, destejer las urdimbres, las tramas patógenas enloquecedoras
se da en el contexto de lo que él llamó “comunidad terapéutica de estructura multifamiliar”.
Se trata de grupos abiertos de
psicoterapia, en los que participan el enfermo y su familia con un encuadre
amplio y laxo (si consideramos los criterios a los que estamos acostumbrados).
Es posible entonces que la familia no concurra en su totalidad, o incluso que
lo haga uno solo de sus integrantes. Puede suceder también que el mismo “enfermo”
se niegue a concurrir y, sin embargo, cuando observa los cambios que se producen
en el resto de los integrantes de la familia a medida que se va desarmando la
trama que los mantenía prisioneros, termine acercándose y generando nuevos
estímulos que produzcan nuevos cambios.
La manera más común de trabajar es
realizando una reunión semanal; el número de pacientes puede ser bastante
numeroso. Si bien no es imprescindible, es muy aconsejable que además del coordinador
haya otros terapeutas o co-terapeutas. Esto favorece que las transferencias muy
intensas —como se dan en los casos graves— se distribuyan entre varios de ellos.
Disminuye así el riesgo de contraidentificaciones masivas que imposibilitarían
el trabajo.
Son muchos los principios técnicos que permiten el éxito de esta psicoterapia
psicoanalítica: el respeto en la escucha, la legitimación del síntoma como modo
de expresar algo de otra manera indecible, la búsqueda de la autenticidad (favorecida
por la presencia del grupo, que detecta falsedades y dobleces), la importancia
de comprender las vivencias evitando toda forma de intelectualización, etcétera.
Pero lo que importa en este momento es subrayar que en esta teoría del enfermar y de la cura, la cura
sucede como añadidura, cuando se deshace la trama enfermante que mantiene
ligados a sus integrantes en interdependencias patológicas cerradas.
La presencia de otras personas con
problemas semejantes y diferentes,
más graves y menos graves; la posibilidad de observar desde afuera otras tramas
que, por no pertenecer a ellas, se evidencian como enloquecedoras; la
observación, en otros grupos familiares, de cambios que parecían imposibles; el
hecho de ver en los demás las increíbles resistencias que se oponen a cambios
beneficiosos, son algunos de los motivos que permiten que estas reuniones de
grupos numerosos contribuyan a hacer conscientes las tramas psicotizantes.
Si bien para concurrir a las reuniones
multifamiliares descriptas no es condición estar realizando una psicoterapia
individual, lo más conveniente es que psicoterapia psicoanalítica y psicoanálisis
multifamiliar se complementen. Una y otro se enriquecen mutuamente y en estos
casos se observan los mejores resultados.
Es digno de señalar, además, que como
ocurre casi siempre en psicoanálisis, el campo de trabajo clínico es también el
mejor campo para la investigación. En este sentido, el ámbito de los grupos de psicoanálisis multifamiliar
es uno de los que rinde mejores frutos para la observación e investigación de
las interdependencias.
4.
El comienzo de una experiencia [5]
Como coordinador del Centro
Psicoanalítico de Estudio y Asistencia (CPSEA), fundado en junio de 2004, en
diversas oportunidades me fue requerida la atención de pacientes con síndrome
de Down, provenientes de una escuela municipal. Con el propósito explícito de
realizar una experiencia piloto, en abril de 2005 dos alumnas de nuestro Instituto
de Formación para graduados comenzaron a atender a dos de esos pacientes. De
modo casi inmediato surgió la necesidad de trabajar también con los padres. Nos
pareció que lo más conveniente y posible era emplear el método propuesto por García
Badaracco para el tratamiento de la psicosis y a fines de ese mes de abril
comenzaron las reuniones de psicoanálisis multifamiliar coordinadas por mí
junto a Olga Inés Pon y un grupo de colegas.
En noviembre de 2005 concurrían a las
sesiones de psicoanálisis multifamiliar una veintena de pacientes,
correspondientes a unas seis familias. Casi todas ellas tenían un hijo con algún
grado de discapacidad intelectual de diversas etiologías (genéticas, tóxicas, neurológicas,
etcétera).
Si bien es cierto que la demanda nos
impulsó a trabajar en algo que no estaba en nuestros planes, también es verdad
que no es posible emprender una tarea si no existe la hipótesis de que lo que
hagamos puede llegar a ser fructífero.
La atención individual de pacientes
con síndrome de Down se emprendió con la siguiente idea: si, como piensa Freud,
las defensas del individuo tienden a evitar el desarrollo de un afecto penoso, quien
sufre algún tipo de discapacidad intelectual es capaz de recurrir a diversas defensas
para no sufrir, y quizás sea capaz de reconocer los sentimientos penosos que
trata de ocultarse a sí mismo (celos, enojo, temor, etcétera).
Para trabajar con las familias partimos,
en cambio, de la siguiente hipótesis: es
posible descubrir tramas familiares específicas que favorecen la fijación de
distintas formas de discapacidad intelectual, dando lugar a una dependencia
infantil permanente, mayor que la estrictamente necesaria.
Esta hipótesis nos permitió emprender
la experiencia de aplicar el psicoanálisis
multifamiliar a familias en las que la patología más evidente era un
integrante con discapacidad intelectual. Es dable imaginar que, más allá de las
causas fehacientemente comprobables (por ejemplo, las genéticas), la
discapacidad misma puede ser generada y mantenida por una trama de interdependencias
recíprocas patógenas.[6] Sin
entrar a discutir las limitaciones de las que se parte, dada la base orgánica
de muchas discapacidades intelectuales, presuponemos que estas tramas impiden
el desarrollo de todo el potencial intelectual y afectivo, que permanece, entonces,
como un recurso sin desplegar.
Si la locura se manifiesta como un
trastorno del pensamiento que aleja al enfermo de la realidad, la discapacidad
intelectual puede describirse como un déficit del pensamiento que aleja y
dificulta el trato con la realidad. En ambos casos el enfermo depende, en
diverso grado, de terceros, generalmente familiares. En las distintas formas de
discapacidad intelectual, la dependencia surge debido a la imperiosa necesidad
de que alguien supla la distancia entre “lo poco” que conoce el discapacitado
intelectual y lo necesario para enfrentar la vida satisfactoriamente. Así, la discapacidad
intelectual constituye un motivo de
dependencia de por vida —y cuanto más grave es aquel, más evidente se vuelve
esta última—.
En base a estas ideas emprendimos la
tarea. Pero el comienzo de esta experiencia después de haber trabajado durante más
de 25 años como psicoanalista “clásico” parece implicar un giro en lo teórico y
en lo técnico que, antes de cerrar este capítulo, merece algunos comentarios.
Como quedó dicho en el “Prólogo
prescindible”, la teoría de las interdependencias recíprocas significó para mí
una apertura y un enriquecimiento que no me generó conflicto porque la sentí naturalmente
acorde con mi formación previa.
No me resultó fácil, en cambio, convertirme
en terapeuta coordinador de un grupo de psicoanálisis multifamiliar. Pero la
experiencia, que ya lleva ocho meses,[7] me está
ofreciendo una perspectiva más que interesante. Mi tarea se enriquece además
con el ateneo que realizamos los terapeutas después de cada reunión multifamiliar.
Allí debatimos acerca de la técnica y acerca de los distintos “casos”
(familias).
Dos breves comentarios pueden servir para
ejemplificar cómo fui pensando la teoría de la técnica. El primero se refiere a
que a poco de andar comencé a comprender de otra manera por qué la psicoterapia
multifamiliar puede ser profundamente psicoanalítica. Sucede que durante las
sesiones y en el posterior ateneo, en tanto se trata de una experiencia nueva
para mí, necesariamente tengo que tomar conciencia de lo que hago. Se me hizo
evidente entonces que “lo psicoanalítico” radica fundamentalmente en el encuadre
interno[8] con el que opero. Vistas “desde afuera”,
las sesiones podrían no parecer de psicoanálisis; pero “desde adentro”, o cuando
me veo en la necesidad de explicar el motivo de cada intervención, el sentido
de cada pregunta, etcétera, resulta claro que —más allá del encuadre externo, tan distinto al “clásico”—
el sustento es casi exclusivamente el psicoanalítico.
El segundo comentario se refiere a una
sesión reciente[9]
en la que me sentía particularmente desorientado y en la que pude comprobar que
en estas reuniones multifamiliares, lo mismo que en las sesiones de
psicoanálisis “clásico”, el mejor recurso es la atención flotante. Confiado en
que ya llegaría la comprensión, sucedió que la intervención de un chico de 11
años (con perturbaciones, pero particularmente perceptivo) me ofreció la clave
para entender lo que permanecía reprimido. La intervención del chico estaba formulada
en cierto modo en proceso primario y no parecía referida a lo que le sucedía al
grupo en su conjunto. Sin embargo, “traducida” a un lenguaje secundario, fue
posible salir de la confusión. Este me resultó un ejemplo particularmente claro
de lo que Galli (1983, 1985) denomina el trabajo
del clínico, un “trabajo” que, a semejanza del que realiza el aparato psíquico
como trabajo del sueño, trabajo del chiste o trabajo del duelo, sintetiza
elaboraciones conscientes e inconscientes con lo que le llega de distintas
fuentes.
………
Evidentemente, lo que comenzó
explícitamente como experiencia piloto demostró su validez y se transformó en
una tarea sin fecha preestablecida de finalización.
Se trata por cierto de un trabajo
complejo, lleno de matices y vicisitudes que lo hacen atractivo, inquietante,
polémico y, por eso mismo, digno de ser contado.
[1] Una primera versión del presente capítulo fue
presentada en noviembre de 2005 en el seminario “Teorías del
enfermar y de la cura”, dictado
por el Dr. Vicente Galli en el
Instituto de Psicoanálisis de la Sociedad Argentina de Psicoanálisis (SAP).
Constituye una síntesis personal, panorámica, condensada y necesariamente
incompleta de lo que fue decantando en mí del contacto con los textos, las
enseñanzas directas y la observación de la tarea clínica del Dr. García
Badaracco. Las principales publicaciones que pueden consultarse son: García
Badaracco (1990, 2000, 2005) y Mitre (1998).
[2] Como recordará el lector, Freud (1905d) consideraba que las características
determinantes de la perversión eran la fijeza y la exclusividad.
[3] Tal vez aquí sea inevitable examinar la
condición metapsicológica de este objeto.
Entiendo que conviene dejar a este concepto en la ambigüedad para que admita
diferentes interpretaciones según el contexto o circunstancia. De hecho, en
algunos casos, se habla de objeto enloquecedor haciendo referencia a un objeto
de la vida real, a una persona concreta que ejerce sobre otra una fuerte
influencia fuente de la dependencia patógena. En otros, se hace referencia a un
objeto internalizado, con lo que ya no hace falta la presencia de alguien de
carne y hueso para provocar los efectos enfermantes. En este caso, el objeto
interno puede operar de dos maneras claramente diferenciables: 1) como una
identificación en el superyó, de modo tal que el sujeto continúa actuando,
por ejemplo con sumisión y con miedo, como si el objeto estuviera presente; y
2) como una identificación total o parcial en el yo, de modo tal que el sujeto actúa
como lo hacía el objeto. A estas diferentes formas de internalización del
objeto García Badaracco las describe como “presencias”
de esos personajes en nuestras vidas o como “los otros en nosotros”.
[4] Estas afirmaciones contundentes pueden
inducir al malentendido de que es muy fácil desarmar las tramas enloquecedoras,
y luego, al comprobar la dificultad, caer en la creencia de que entonces no es
verdad la esencia de lo que sostiene García Badaracco. Si alguna de estas cosas
sucede es porque no se considera la extraordinaria dificultad que implica
deshacer las redes patógenas. Son tramas que, en muchas ocasiones, se
consolidan a lo largo de generaciones, y dejan daños casi irreversibles, que
perduran aún cuando la persona que “encarnó” el objeto enloquecedor ya no está
presente físicamente.
[5] Lo que relato en estos párrafos será narrado
con mucho mayor detalle en el próximo capítulo. A pesar de algunas repeticiones
inevitables, creo conveniente mantener las dos versiones tal como fueron
escritas en su momento, porque incluyen aspectos algo diversos. El lector debe
tener presente que la experiencia a la que me refiero comenzó en abril de 2005
y que este capítulo fue redactado en noviembre de ese año. A su vez, los
capítulos siguientes corresponden a acontecimientos y procesos posteriores, que
han sido incluidos en el libro respetando en cierta medida la cronología.
[6] En este caso deberíamos llamarlas
interdependencias “discapacitantes”, “retrasantes” o “atontantes”.
[8] Utilizo el concepto en el sentido que le da
V. Galli (2005) en “Psicoanálisis-psicoterapias psicoanalíticas. Sobre
diferencias de grado y de cualidad”.
tapa primera edición
1 comentario:
muy bueno el articulo
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